PERDARAHAN POST PARTUM

A. PENGERTIAN

Adalah kehilangan darah 500 cc atau lebih dari jalan lahir setelah bayi lahir.

1. Perdarahan post partum primer

Adalah semua perdarahan dalam 24 jam setelah persalinan.

2. Perdarahan post partum sekunder

Adalah perdarahan antara 24 jam sampai 6 minggu setelah persalinan.

Ditandai :

o Adanya perdarahan dari jalan lahir melebihi lokhea biasa setelah 24 jam persalinan dan selama 6 minggu pasca salin.

o Uterus tidak mengecil seperti biasanya.

B. PENYEBAB :
1. Perdarahan post partum primer.
 Atonia uteri (misalnya akibat retensio plasenta/selaput)
Perdarahan yang timbul dari bekas implantasi plasenta, karena uterus tidak mampu berkontraksi dengan baik.
Tanda perdarahan disebabkan oleh atonia uteri : kontraksi uterus kurang baik akibat atonia uteri perlu diketahui apakah plasenta sudah lahir atau belum. Bila plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir maka keadaan ini disebut sebagai retensio plasenta.
 Trauma jalan lahir (termasuk robekan spontan maupun yang disebabkan tindakan seperti persalinan dengan alat, termasuk bedah sesar, episiotomi, dsb)
Perdarahan akibat perlukaan yang disebabkan oleh trauma atau perlukaan jalan lahir ditandai dengan adanya perdarahan pervaginam, sementara kontraksi uterus baik.
Asal perdarahan :
 Perineum : robekan atau luka episiotomi.
 Vulva : varises pecah, robekan atau hematoma (pada hematoma, prdarahan mungkin tidak segera tampak setelah persalinan, tapi dapat menyababkan rasa sakit hebat dan syok)
 Vagina : perlukaan dinding vagina atau varises pecah.
 Serviks : perlukaan.
 Uterus : robekan atau inversio uteri, yang dapat disertai nyeri hebat dan syok.
 Disseminated intravascular coagulation/DIC (jarang , tetapi tingkat fatalitasnya tinggi)
Adanya gangguan pembekuan darah dikenali jika darah di luar vagina tidak membeku, yang mungkin disebabkan oleh penyakit Von Willebrand atau purpura trombositopeni idiopatik, namun keduanya jarang terjadi. Gangguan pembekuan mungkin juga disebabkan oleh disseminated intravascular coagulation (DIC) yaitu gangguan pembekuan darah yang dipicu oleh berbagai keadaan, misalnya syok akibat perdarahan, solusio plasenta, kematian anin dalam kandungan (IUFD), syok septic, pre-eklampsi, eklampsia dan emboli air ketuban. DIC harus dicurigai bila ibu dengan gangguan tersebut di atas mulai mengalami perdarahan dari berbagai bagian tubuh (vagina, hidung, gusi, kulit)
2. Perdarahan post partum sekunder
 Adanya sisa plasenta atau selaput ketuban yang tertinggal dalam rahim.
 Terlepasnya jaringan mati/nekrotik (pada serviks, vagina, vesika urinaria atau rectum) setelah partus macet.
 Robeknya bekas luka pada uterus (setelah bedah sesar atau rupture uteri).

C. PENANGANAN
1. Perdarahan post partum primer.
 Atonia uteri (standar 21 SPK)
 Beri 10 unit oksitosin IM.
 Lakukan masase uterus untuk mengeluarkan gumpalan darah. Periksa lagi apakah plasenta utuh dengan tehnik aseptic, menggunakan sarung tangan DTT/steril, usap vagina dan ostium serviks untuk menghilangkan jaringan plasenta atau selaput ketuban yang tertinggal.
 Jika kandung kemih ibu bisa dipalpasi, gunakan tehnik aseptic untuk memasang kateter ke dalam kandung kemih.
 Gunakan sarung tangan DTT/steril, lakukan kompresi bimanual internal maksimal 5 menit atau hingga perdarahan bisa dikendalikan dan uterus berkontraksi dengan baik.
 Anjurkan keluarga untuk mulai mempersiapkan kemungkinan rujukan.
 Jika perdarahan dapat dikendalikan dan uterus berkontraksi dengan baik.
 Teruskan kompresi bimanual selama 1-2 menit atau lebih.
 Keluarkan tangan dari vagina dengan hati-hati.
 Pantau kala IV persalinan dengan seksama, termasuk sering melakukan masase uterus untuk memeriksa atoni, mengamati perdarahan dari vagina, tekanan darah dan nadi.
 Jika perdarahan tidak terkendali dan uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit setelah dimulainya kompresi bimanual pada uterus.
 Instruksikan salah satu anggota keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna.
 Keluarkan tangan dari vagina secara hati-hati.
 Jika tidak ada hipertensi pada ibu, berikan metergin 0,2 mg IM.
 Mulai IV Ringer Laktat 500 cc + 20 uniot oksitosin menggunakan arum berlubang besar (16 atau 18 G) dengan tehnik aseptic. Berikan 500 cc pertama secepat mungkin dan teruskan dengan IV ringer Laktat + 20 unit oksitosin yang kedua.
 Jika uterus tetap atoni dan atau perdarahan terus berlangsung :
 Ulangi kompresi bimanual interna.
 Jika uterus berkontraksi lepaskan tangan perlahan-lahan dan pantau kala IV persalinan dengan cermat.
 Jika uterus tidak berkontraksi, rujuk segera ke tempat di mana operasi bisa dilakukan.
 Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan infuse IV dengan kecepatan 500 cc/jam hingga ibu mendapatkan total 1,5 liter dan kemudian turunkan kecepatan hingga 125 cc/jam.
 Jika ibu menunjukkan tanda dan gejala syok rujuk segera dan lakukan tindakan berikut :
 Jika IV belum diberikan, mulai berikan dengan instruksi seperti tercantum di atas.
 Pantau dengan cermat tanda-tanda vital ibu (nadi, tekanan darah, pernafasan) setiap 15 menit pada saat perjalanan ke tempat rujukan.
 Baringkan ibu dengan posisi miring agar jalan pernafasan ibu tetap terbuka dan meminimalkan resiko aspirasi ika ibu muntah.
 Selimuti ibu, jaga ibu tetap hangat, tapi jangan membuat ibu kepanasan.
 Jika mungkin, naikkan kakinya untuk meningkatkan darah yang kembali ke jantung.
 Bila perdarahan tetap berlangsung dan kontraksi uterus tetap tidak ada, maka kemungkinan terjadi rupture uteri (syok cepat terjadi tidak sebanding dengan darah yang nampak keluar, abdomen teraba keras dan fundus mulai naik) hal ini juga memerlukan rujukan segera ke rumah sakit.
 Bila kompresi bimanual pada uterus tidak berhasil, cobalah kompresi aorta. Cara ini dilakukan pada keadaan dadurat, sementara penyebab perdarahan sedang dicari.
 Perkirakan jumlah darah yang keluar dan cek dengan teratur denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah.
 Buat catatan yang seksama tentang semua penilaian, semua tindakan yang dilakukan dan semua pengobatan yang diberikan. Termasuk saat pencatatan.
 Jika syok tidak dapat diperbaiki, maka segera rujuk. Keterlambatan akan berbahaya.
 Jika perdarahan berhasil dikendalikan, ibu harus diamati dengan ketat untuk gejala dan tanda infeksi. Berikan antibiotic jika terjadi tanda-tanda infeksi (gunakan antibiotic berspektrum luas, misalnya ampisilin 1 gr IM, diikuti 500 mg per oral setiap 6 jam ditambah Metronidazol 400-500 mg per oral setiap 8 jam selama 5 hari.
 Laserasi jalan lahir
 Identifikasi sumber perdarahan, klem dengan forsep arteri dan jahit laserasi dengan menggunakan anestesi local (lidokain 1%) menggunakan teknik aseptic (standar 21 SPK)
 Lakukan jahitan sekitar 1 cm di atas ujung luka laserasi di dalam vagina, lakukan penjahitan secara berlapis mulai dari vagina kea rah perineum, lalu teruskan dengan perineum.
 Sesudah penjahitan lakukan masase uterus untuk memastikan bahwa uterus berkontraksi dengan baik. Pastikan tidak ada kassa yang tertinggal di vagina dan masukkan jari dengan hati-hati ke rectum untuk memastikan bahwa penjahitan tidak menembus dinding rectum. Bila hal tersebut terjadi, lepaskan jahitan dan lakukan jahit ulang. Lepaskan sarung tangan yang sudah terkontaminasi.
 Kenakan sarung tangan yang bersih, bersihkan perineum dengan air matang, buatlah ibu merasa bersih dan nyaman. Periksa apakah perdarahan dari daerah insisi sudah berhenti. Bila perdarahan masih ada, periksa sumbernya. Bila berasal dari luka laserasi, temukan titik perdarahan dan segera ikat.
 Pastikan ibu diberitahu agar menjaga perineum tetap bersih dan kering, serta menggunakan pembalut wanita/kain bersih yang telah dijemur (standar 12 SPK)

Tanda dan gejala syok berat
Nadi lemah dan cepat (110x/menit atau lebih)
Tekanan darah sangat rendah : tekanan sistolik < 90 mmHg Nafas cepat (frekuensi pernafasan) 30 kali/menit atau lebih. Urine kurang dari 30 cc/jam. Bingung, gelisah atau pingsan. Berkeringat atau kulit menjadi dingin dan basah. Pucat. Kompresi Bimanual Internal Cuci tangan dengan sabun dan air bersih, lalu keringkan dengan handuk bersih. Gunakan sarung tangan yang steril/DTT. Letakkan tangan kiri seperti di atas (menekan fundus uteri dari luar) Masukkan tangan kanan dengan hati-hati ke dalam vagina dan buat kepalan tinju. Kedua tangan didekatkan dan secara bersama-sama menekan uterus. Lakukan tindakan ini sampai diperoleh pertolongan lebih lanjut, bila diperlukan. Kompresi Bimanual Eksterna Letakkan tangan kiri di atas fundus dan tekan ke bawah sejauh mungkin di belakang uterus. Tangan kanan ditekankan ke bawah di antara simfisis pubis dan pusat. Lakukan cara di atas, kemudian tekan uterus dengan kedua tangan secara bersama-sama. Kompresi manual pada aorta Lakukan tekanan ke arah bawah dengan kepalan tangan langsung melalui dinding perut ke atas aorta abdominal. Titik kompresi adalah tepat di atas pusar dan sedikit ke arah kiri. Pulsasi aorta bisa dirasakan dengan mudah melalui dinding abdominal anterior pada periode postpartum segera. Dengan tangan yang lain, palpasi pulsasi femoralis untuk memeriksa kekuatan kompresi. Jika pulsasi bisa diraba selama kompresi, tekanan yang digunakan tidak cukup kuat. Jika pulsasi femoralis tidak dapat dipalpasi, tekanan yang digunkan cukup. Teruskan kompresi hingga perdarahan bisa dikendalikan. Jika kompresi aorta tidak menghentian perdarahan, bersiaplah untuk membawa ibu ke tempat rujukan dengan segera. 2. Perdarahan post partum sekunder.  Pantau dengan hati-hati ibu yang beresiko mengalami perdarahan post partum sekunder paling sedikit selama 10 hari pertama terhadap tanda-tanda awalnya. Ibu yang beresiko adalah ibu yang mengalami :  Kelahiran plasenta dan selaput ketuban tidak lengkap  Persalinan lama  Infeksi uterus  Persalinan dengan komplikasi atau dengan menggunakan alat.  Terbukanya luka setelah bedah sesar.  Terbukanya luka setelah episiotomi.  Jika mungkin mulai berikan Ringer Laktat IV menggunakan jarum berlubang besar (16 atau 18 G)  Berikan obat-obatan oksitosika : oksitosin 10 IU dalam 500 cc Ringer Laktat, oksitosin 10 IU IM atau metergin 0,2 mg (jangan berikan metergin jika ibu memiliki tekanan darah yang tinggi).  Berikan antibiotic Ampisilin 1 gr IV, rujuk segera ke rumah sakit atau puskesmas yang memadai.  Bila kondisi ibu memburuk atau ibu mengalami tanda dan gejala syok, pasang IV untuk menggantikan cairan yang hilang dan segera rujuk (cairan IV dengan tetesan cepat supaya nadi bertambah kuat, lalu tetesan dipelankan dan dipertahankan terus sampai ibu tiba di rumah sakit)  Jelaskan dengan hati-hati pada ibu, suami dan keluarganya tentang apa yang terjadi.  Rujuk ibu bersama bayinya (jika mungkin) dan anggota keluarganya yang dapat menjadi donor darah, jika diperlukan ke rumah sakit.  Observasi dan catat tanda-tanda vital secara teratur, catat dengan teliti riwayat perdarahan, kapan mulainya dan berapa banyak darah yang sudah keluar.  Berika suplemen zat besi dan asam folat selama 90 hari kepada ibu yang mengalami perdarahan post partum sekunder (standar 22 SPK)

Baca juga artikel dibawah ini